情報の新規登録 - 敷地内・建物内禁煙を推進する医療機関リスト
公開する情報を入力してください。
※は必須入力項目です。
医療機関名称
※
院長氏名
※
住所
※
郵便番号
-
選択してください
北海道
青森県
岩手県
秋田県
宮城県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
東京都
千葉県
神奈川県
山梨県
長野県
新潟県
静岡県
愛知県
岐阜県
三重県
富山県
石川県
福井県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
和歌山県
奈良県
岡山県
広島県
山口県
島根県
鳥取県
愛媛県
香川県
徳島県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
大分県
熊本県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
連絡先電話番号
※
(半角数字)
例) 03-1234-5678
FAX 番号
(半角数字)
例) 03-1234-5678
病院の規模
有床診療所
無床診療所
床数
禁煙範囲
※
敷地内
建物内
禁煙に至った経過
できるだけ詳しくご記入ください
コメント/メッセージ
禁煙に関するコメント/メッセージをご自由にどうぞ
ホームページ
URL
(半角英数字)
メールアドレス
(半角英数字)
登録者の情報を入力してください。(非公開)
※は必須入力項目です。
登録者氏名
※
登録者
メールアドレス
※
(半角英数字)
禁煙マラソン事務局よりお問い合わせさせていただく場合がございます。また、パスワード再発行などの際にも必要となりますので、入力ミスにご注意ください。
連絡先電話番号
※
(半角数字)
例) 03-1234-5678
禁煙マラソン事務局よりお問い合わせの電話をさせていただく場合がございます。
パスワード
※
(半角英数字)
パスワードは今後情報の更新/削除をする際に必要になります。
忘れないようにメモなどに残してください。
パスワード
(再入力)
※
(半角英数字)
確認のため再度ご入力ください。